以质量求发展,以服务铸品牌

护理学报 ›› 2022, Vol. 29 ›› Issue (7): 32-35.doi: 10.16460/j.issn1008-9969.2022.07.032

• 护理管理 • 上一篇    下一篇

护理人员接近失误事件认知的质性研究

田云伟1a, 李善玲1b, 田文雯2, 李维果3, 邵琴1c   

  1. 1.华中科技大学同济医学院附属梨园医院a.护理部; b.党委办公室; c.骨科,湖北 武汉 430077;
    2.华中科技大学同济医学院 护理学院,湖北 武汉430030;
    3.荆楚理工学院,湖北 荆门 448000
  • 收稿日期:2021-11-04 出版日期:2022-04-10 发布日期:2022-05-10
  • 通讯作者: 李善玲(1963-),女,湖北武汉人,硕士,主任护师,硕士研究生导师。E-mail: 495358239@qq.com
  • 作者简介:田云伟(1997-),女,山西长治人,本科学历,硕士研究生在读。
  • 基金资助:
    四川省科技厅国际合作研究项目(2019YFS0026); 四川大学华西护理学科发展专项基金(HXHL20034)

Qualitative Research of Cognition on Near-miss Events in Nursing Staff

TIAN Yun-wei1a, LI Shan-ling1b, TIAN Wen-wen2, LI Wei-guo3, SHAO Qin1c   

  1. 1a. Dept. of Nursing Administration; 1b. Party Committee Office; 1c. Dept. of Orthopedics, Liyuan Hospital Affiliated to Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430077, China;
    2. School of Nursing, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China;
    3. Jingchu University of Technology, Jingmen 448000, China
  • Received:2021-11-04 Online:2022-04-10 Published:2022-05-10

摘要: 目的 探讨护理人员对接近失误事件的认知,为采取针对性措施促进前瞻性风控管理提供参考。方法 采用质性研究中的现象学研究方法,对19名护士进行半结构式深度访谈,采用Colaizzi 7步分析法对资料进行整理分析。结果 共提炼出5个主题:护理人员普遍知晓接近失误事件的重要性、接近失误事件相关认知欠缺、对接近失误事件敏感性不足、接近失误事件管理制度和措施不完善、接近失误事件发生的影响因素。结论 护理管理者应关注造成接近失误事件的因素,根据护理人员接近失误事件认知状况,针对性制定管理策略以降低接近失误事件发生率,提高报告率。

关键词: 护理人员, 接近失误事件, 认知, 质性研究, 护理管理

Abstract: Objective To explore the cognition of near-miss events in nursing staff, and to provide reference for adopting targeted measures to promote prospective risk control management.Methods With phenomenological research methods in qualitative research, an in-depth semi-structured interview was conducted among 19 nurses, and the data were sorted and analyzed by using the Colaizzi 7-step analysis method. Results Five themes were extracted: the perceived significance of near-miss events, lack of awareness related to near-miss events, insufficient sensitivity to near-miss events, imperfect management systems and measures for near-miss events, and the influence factors of near-miss events. Conclusion Nursing managers should pay attention to the risk factors of near-miss events, and formulate management strategies according to the cognition on near-miss events to reduce its incidence and elevate the reporting rate.

Key words: nursing staff, near-miss event, cognition, qualitative research, nursing administration

中图分类号: 

  • R197.323.4
[1] World Health Organization.Global Patient Safety Action Plan2021-2030[EB/OL]. (2021-08-03) [2021-10-30]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705.
[2] Noor NHM, Joibe KF, Hasan MN.Prevalence of Near-Miss Events of Transfusion Practice and Its Associated Factors amongst House Officers in a Teaching Hospital[J]. Oman Med J, 2021,36(2): e249. DOI:10.5001/omj.2021.55.
[3] 中国医院协会.中国医院质量安全管理:第4部分医疗管理:T/CHAS 10-4-6-2018[S].北京:中国医院协会,2018.
[4] 于淼,王建辉,刘学明,等.护士给药接近失误报告障碍的影响因素分析[J].中华护理杂志, 2020,55(9):1304-1309. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2020.09.004.
[5] Weprin S, Crocerossa F, Meyer D, et al.Risk Factors and Preventive Strategies for Unintentionally Retained Surgical Sharps: A Systematic Review[J]. Patient Saf Surg, 2021,15(1):24. DOI:10.1186/13037-021-00297-3.
[6] 张瑜慧,卫晓静,景孟娟,等.接近失误管理在危重症患者院内转运的应用效果研究[J].护士进修杂志, 2021,36(11):1011-1014. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2021.11.011.
[7] 刘明. Colaizzi七个步骤在现象学研究资料分析中的应用[J].护理学杂志, 2019,34(11):90-92. DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2019.11.090.
[8] Hewitt TA, Chreim S.Fix and Forget or Fix and Report: A Qualitative Study of Tensions at the Front Line of Incident Reporting[J]. BMJ Qual Saf, 2015,24(5):303-310. DOI:10.1136/bmjqs-2014-003279.
[9] Africa L, Shinners JS.Tracking Medical Errors and Near Misses in the New Graduate Registered Nurse[J]. Nursing Forum, 2020,55(2):174-176. DOI:10.1111/nuf.12412.
[10] Tramacere F, Sardaro A, Arcangeli S, et al.Safety Culture to Improve Accidental Events Reporting in Radiotherapy[J]. J Radiol Prot, 2021,41(4):1317-1327. DOI:10.1088/1361-6498/ac0c01.
[11] Lu H, Wu T, Shao Y, et al.Safety-Specific Leadership, Goal Orientation, and Near-miss Recognition: The Cross-Level Moderating Effects of Safety Climate[J]. Front Psychol, 2019,10:1136. DOI:10.3389/fpsyg.2019.01136.
[12] 于淼,王建辉,赵彩杰,等.领导-成员交换关系在变革型领导与护理差错管理氛围间的中介作用[J]. 护理学杂志, 2020,35(2):9-11.DOI:10.3760/cma.j.cn115682-20200320-01988.
[13] 冯婷婷,张欣,谭玲玲,等.护理接近失误管理的研究进展[J].中华护理杂志,2020, 55(1):153-157. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2020.01.027.
[14] 周淑芬,刘翠青,谢翠媚,等.护理不良事件与安全隐患上报双轨化管理的实施效果[J]. 护理学报, 2018, 25(5):24-26. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2018.05.024.
[15] Milne-Ives M, de Cock C, Lim E, et al. The Effectiveness of Artificial Intelligence Conversational Agents in Health Care: Systematic Review[J]. J Med Internet Res, 2020,22(10): e20346. DOI:10.2196/20346.
[16] 刘光英,卢振玲,高辉.手术室护理质量管理中质控小组与专业小组联合的实践[J]. 中国护理管理,2017,17(7):902-906. DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2017.07.011.
[17] Jeffs L, Berta W, Lingard L, et al.Learning from Near Misses: from Quick Fixes to Closing off the Swiss-Cheese Holes[J]. BMJ Qual Saf, 2012,21(4):287-294. DOI:10.1136/bmjqs-2011-000256.
[18] Haas EJ, Demich B, McGuire J. Learning from Workers'Near-miss Reports to Improve Organizational Management[J]. Min Metall Explor, 2020,37(3):873-885. DOI:10.1007/s42461-020-00206-9.
[19] Craker NC, Myers RA, Eid J, et al.Nursing Interruptions in a Trauma Intensive CareUnit: A Prospective Observational Study[J]. J Nurs Adm, 2017,47(4):205-211. DOI:10.1097/NNA.0000000000000466.
[20] 王伟,赵小静,孔冬,等.护理用药过程中中断事件现状调查[J].中国护理管理, 2020,20(3):436-441. DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2020.03.024.
[21] Hong J, Kim M, Suh EE, et al.Comparison of Fatigue, Quality of Life, Turnover Intention, and Safety Incident Frequency between 2-Shift and 3-Shift Korean Nurses[J]. Int J Environ Res Public Health, 2021,18(15):7953. DOI:10.3390/ijerph18157953.
[1] 黄盼盼, 程红, 张迎红, 王艳, 张连生. 基于4R危机管理理论构建互联网+护理服务风险管理评价指标体系[J]. 护理学报, 2022, 29(9): 16-20.
[2] 刘慧, 郭丽蕊, 陈秋香, 刘春英, 贺娟凤, 吴小佳. 急性脑卒中患者入院时迁移应激的现象学研究[J]. 护理学报, 2022, 29(8): 75-78.
[3] 朱金凤, 方莹莹, 王芳, 袁萍, 陈璐. 脑卒中幸存者运动依从性影响因素质性研究的Meta整合[J]. 护理学报, 2022, 29(8): 7-13.
[4] 王晓旭, 丁兰, 傅胜惠, 张清. 认知评价、应对方式对血液透析患者及其照顾者创伤后成长的影响[J]. 护理学报, 2022, 29(8): 59-65.
[5] 陈梦然, 王秀丽, 张叶, 张宇, 陈潇, 张鑫炎, 刘东玲. 沉浸式虚拟现实技术评估轻度认知障碍患者空间导航能力的研究进展[J]. 护理学报, 2022, 29(7): 40-43.
[6] 米元元, 黄海燕, 陈卉, 陈汉珍, 明耀辉, 聂涛. 重症患者非计划重返ICU安全管理方案的建立及效果评价[J]. 护理学报, 2022, 29(6): 15-19.
[7] 张慧超, 王楠楠, 张玉玺. 安宁疗护护士情感劳动经历质性研究的Meta整合[J]. 护理学报, 2022, 29(6): 37-43.
[8] 付艳芬, 王春青, 胡雁. 证据临床转化中障碍因素和促进因素的内容分析[J]. 护理学报, 2022, 29(5): 64-68.
[9] 邓蓓, 艾亚婷, 胡慧, 周常青, 杨怡, 彭云巧. 轻度认知障碍患者预立医疗照护计划研究进展及启示[J]. 护理学报, 2022, 29(5): 37-41.
[10] 钱湛, 杨晓婷, 耿可, 林觐民. 失独父母生活体验质性研究的Meta整合[J]. 护理学报, 2022, 29(5): 57-63.
[11] 吕静敏, 柳家贤, 李柳锦, 宋亚兰. 肿瘤科护士对灵性照护认知及实施态度的质性研究[J]. 护理学报, 2022, 29(4): 69-73.
[12] 李丹, 冯兰棱, 樊落, 李琳, 朱伟, 郝雅茹. 护士对患者死亡认知与体验质性研究的Meta整合[J]. 护理学报, 2022, 29(4): 34-39.
[13] 胡惠菊, 郭雪琪, 唐启群, 成杰, 李慧源, 李田田. 衰老认知在养老机构老年人领悟社会支持与内在力量间的中介效应[J]. 护理学报, 2022, 29(3): 57-61.
[14] 张营, 孟英涛, 尚美美, 杨德艳, 朱玉方, 王倩. 癌症相关认知功能障碍评估和管理的证据总结[J]. 护理学报, 2022, 29(3): 52-56.
[15] 张会敏, 孙晓晨, 马红梅. 年轻癌症患者生育忧虑心理体验质性研究的Meta整合[J]. 护理学报, 2022, 29(2): 51-56.
Viewed
Full text


Abstract

Cited

  Shared   
[1] 马瑞英,李亚洁. 美国疾病诊断相关组法护理支付方式对我国护理收费的启示[J]. 护理学报, 2012, 19(1): 23 -25 .
[2] 周玥,张淼,赵江,李成. 胃肠道肿瘤患者生命质量影响因素研究现状及思考[J]. 护理学报, 2012, 19(1): 26 -28 .
[3] 曾友燕,徐燕,储静,顾申. 护理专业课程实行主讲教师负责制的教学实践与效果分析[J]. 护理学报, 2012, 19(1): 29 -31 .
[4] 谢红燕,杨淑玲. 新型固定沙袋的制作[J]. 护理学报, 2012, 19(1): 31 .
[5] 宁宁,陈佳丽,朱红,马莉. 项目管理理论在医院护理创新管理中的应用[J]. 护理学报, 2012, 19(1): 32 -35 .
[6] 蔡德芳,董云春,李长琼,周媛. 基于护士分管病人的护理绩效考核[J]. 护理学报, 2012, 19(1): 36 -39 .
[7] 汪洋,宋艳玲. 消毒供应中心区域一体式管理控制医院感染的实践[J]. 护理学报, 2012, 19(1): 39 -41 .
[8] 马逊,朱亚梅,吕小林,张静,王蓉花,王玲. 不同血液透析预冲方法对透析器凝血的影响[J]. 护理学报, 2012, 19(1): 42 -44 .
[9] 杨江兰,汤晓丽. 17例新生儿腹裂应用免缝腹裂袋治疗的护理[J]. 护理学报, 2012, 19(1): 48 -50 .
[10] 马婕,魏建华,白茹,雍琪. 1例重度卢德维氏咽峡炎患者的护理[J]. 护理学报, 2012, 19(1): 51 -52 .