以质量求发展，以服务铸品牌

护理学报 ›› 2019, Vol. 26 ›› Issue (3): 8-11.doi: 10.16460/j.issn1008-9969.2019.03.008

• 护理管理 • 上一篇    下一篇

护理不良事件人因可靠性数据库的设计与应用

金环a, 喻姣花a, 李鑫a, 王玉梅b, 李瑶c   

  1. 华中科技大学同济医学院附属协和医院 a.护理部; b.综合科; c.胰腺外科,湖北 武汉 430022
  • 收稿日期:2018-11-10 出版日期:2019-02-10 发布日期:2020-07-08
  • 通讯作者: 喻姣花（1966-）,女,湖北黄冈,本科学历,主任护师。
  • 作者简介:金 环（1978-）,女,辽宁铁岭人,朝鲜族,硕士,主管护师。
  • 基金资助:
    2018湖北省技术创新专项（软科学研究）（2018ADC067）; 华中科技大学同济医学院附属协和医院“药技护”专项基金（02.03.2017-248）

Design and Application of Human Reliability Database for Nursing Adverse Events

JIN Huana, YU Jiao-huaa, LI xina, WANG Yu-meib, LI Yaoc   

  1. a. Dept. of Nursing Administration; b. General Department; c. Dept. of Pancreatic Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China
  • Received:2018-11-10 Online:2019-02-10 Published:2020-07-08

PDF (PC)

483

赞

摘要： 目的 基于人因可靠性分析,设计并应用护理不良事件数据库,进行护理质量持续改进,逐步完善护理不良事件的管理体系。方法 对2012年1月—2016年12月上报的714例护理不良事件进行回顾性人因可靠性分析,运用Delphi法构建护理不良事件操作过程的行为影响因子分类体系,采用层次分析法将每项行为影响因子的人因可靠性的期望效应作为基准人因失误概率,构建具有人因分析及预测功能的护理不良事件人因可靠性数据库。2017年将护理不良事件人因可靠性数据库应用于临床科室,计算人因失误概率对护理不良事件发生的预测概率,让管理者及时发现护理工作中较易出现的或易被忽略的护理不良事件,尽早采取预防措施。结果 护理不良事件人因可靠性数据库实施后与实施前比较,人为差错引起的护理不良事件的重复发生率及严重程度降低（P<0.05）。结论 应用护理不良事件人因可靠性数据库可降低护理不良事件人因失误可能性,降低不安全事件的发生,并为发展新的人因可靠性分析方法提供数据支持。

关键词: 人因可靠性分析, 护理不良事件数据库, 安全管理

Abstract: Objective To develop a database of nursing adverse events based on human reliability analysis (HRA), to continuously improve the quality of nursing and management system for adverse care events. Methods The retrospective HRA of 714 nursing adverse events reported from January 2012 to December 2016 was made. Delphi method was used to construct a behavioral impact factor classification system for the operation of nursing adverse events; the expected effect of human reliability of each behavioral impact factor was taken as the reference probability of error by using the analytic hierarchy process (AHP), then human reliability database with the function of human factor analysis and prediction of nursing adverse events was established and applied in clinical departments in 2017. The prediction rate of nursing adverse event predicted by probability of human error was calculated. Results The repetition rate and severity of nursing adverse events caused by human error were decreased after the application of the database (P<0.05). Conclusion Human reliability database for nursing adverse events can reduce the possibility of errors in nursing adverse events and provide data support for the development of new HRA methods.

Key words: human reliability analysis, nursing adverse events database, security management

中图分类号: 

  • R47
[1] 曹家燕,陈昌连.121例导管滑脱不良事件原因分析及防范对策[J].护理学报,2016,23(4):47-49.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.047.
[2] Stefl M E.To Err is Human: Building a Safer Health System in 1999[J]. Front Health Serv Manage, 2001, 18(1):1.DOI:10.1016/S0750-7658(02)00670-6.
[3] 孙小宁,王晓民.医疗差错中的人为因素与柔性工程应对策略[J].医学与哲学,2017,38(5A):82-84.DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2017.05a.23.
[4] Yi Xiaojian, Dong Haiping, Dong Xiao,et al.Human Reliability Analysis Method on Armored Vehicle System Considering Error Correction[J]. Journal of shanghai jiaotong university(Science),2016,21(4):472-477.DOI:10.1007/s12204-016-1749-5.
[5] 李鹏程,陈国华,张力,等.人因可靠性分析技术的研究进展与发展趋势[J].原子能科学技术,2011,45(3):329-340.
[6] 伍玉玲,谭晓青,孙雁,等.应用国际医疗认证联合委员会评审标准分析90起护理不良事件的原因[J]. 护理学报,2012,19(6A):31-35.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2012.11.009.
[7] 林新霞,许素芃,刘晓为,等.护理不良事件的分类分级报告处理[J].护理研究,2012,2(7A):1802-1803.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2012.19.037.
[8] 胡德英,黄笛,刘义兰,等.5M1E分析法在住院患者自杀危险因素分析及预防中的应用[J]. 中华现代护理杂志,2015,21(6):656-659.DOI:10.3760/j.issn.1674-2907.2015.06.014.
[9] 周淑芬,刘翠青,谢翠媚,等护理不良事件与安全隐患上报双轨化管理的实施效果[J].护理学报,2018,25(5):24-26.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2018.05.024.
[10] 姜菲菲,黄明,江福才.基于CREAM的船舶引航员人因可靠性预测研究[J].交通信息与安全,2017,35(3):26-33.DOI:10.3963/j.issn.1674-4861.2017.03.004.
[11] 孙小宁,王晓民.医疗差错中的人为因素与柔性工程应对策略[J].医学与哲学,2017,38(5A):82-84.DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2017.05a.23.
[12] 温贤秀. 护理不良事件计算机网络管理系统的设计与临床应用[J].护理管理杂志,2011,11(4):298-299.DOI:1671-315X(2011)04-0298-02.
[1] 王妍, 刘峰, 田敏, 张楠. 心内科护理安全管理评价量表的编制及信度效度检验[J]. 护理学报, 2019, 26(15): 5-8.
[2] 关洪娜,乔峰. 12例患者病房庆百岁生日活动护理安全管理[J]. 护理学报, 2017, 24(17): 19-21.
[3] 陈秋玉,张莉,苏敏谊,李绮慈,肖健香,吕春梅. 电子信息护理安全管理监控上报系统在压疮跌倒高风险患者中的应用[J]. 护理学报, 2016, 23(3): 27-29,30.
[4] 王莉莉,王蓓,韩玲,伍焱,练亚琴,姬秋晨,杨晓文. 运用海恩法则进行乳腺日间病房护理安全风险管理[J]. 护理学报, 2016, 23(23): 16-20.
[5] 丁雪茹,李新琳,马健,张慧娜,陈晓琴,范英. 心脏中心监护室护理安全质量评价指标体系的构建[J]. 护理学报, 2016, 23(17): 26-29,30.
[6] 龙坤,方小萍. 降低胰腺术后患者非计划性拔管率的根因分析[J]. 护理学报, 2016, 23(15): 15-18.
[7] 梁海鑫,罗蕾,杨青,殷利. 患者参与护理人员手卫生安全管理认知与现状调查[J]. 护理学报, 2015, (21): 38-41.
[8] 杨玉霞,刘红,戴莉,昌子艳,关国琼. 缺陷自报分析会在实习生护理安全管理中的应用[J]. 护理学报, 2015, (2): 14-17.
[9] 秦爱玲,屈红,王青丽,王非凡,杜明娟. 基于健康安全环境管理体系的低年资护士安全培训[J]. 护理学报, 2015, (15): 10-16,17.
[10] 郭嘉,熊勇,刘容,冯焕村. 急诊科高危药品安全的分级管理[J]. 护理学报, 2015, (14): 13-16.
[11] 张圣洁,王珏,张征,曹润泽,牛荣,徐梅,赵琳. 30例机器人辅助下胰岛素瘤切除术患者的体位安置与安全护理[J]. 护理学报, 2014, (13): 52-54.
[12] 徐琴,肖继荣,丁永艳,黄俊. PDCA循环在急救车专项质量规范管理中的应用[J]. 护理学报, 2014, (11): 13-15.
[13] 耿梦雅,陈美华,苏思敏,徐骅,罗莹莹(综述),万和芝(审校). ICU机械通气患者早期运动干预研究进展[J]. 护理学报, 2014, (10): 36-38.
[14] 舒英,毛淑芬,胡莘. 团队护理模式在非内分泌科胰岛素泵使用安全管理中的应用[J]. 护理学报, 2013, (5): 22-23.
[15] 刘祚燕,王英,淳雪丽,陈龑,陈茜,胡秀英. 跌倒危险因素评估量表在住院老年患者安全管理中的应用[J]. 护理学报, 2013, (18): 7-9.
Viewed
Full text


Abstract

Cited
  Shared   
[1] 肖晓玲,胡秋秋,刘玉萍,张敏. 门诊2型糖尿病患者糖尿病防治知信行调查研究[J]. 护理学报, 2012, 19(4): 27 -31 .
[2] 姚小春,李秀丽,赵丽平,雷小华. 双氯芬酸二乙胺凝胶预防化疗性静脉炎的临床观察[J]. 护理学报, 2012, 19(4): 58 -59 .
[3] 张冬妮,刘永军. 老年人自我健康管理综合策略研究进展[J]. 护理学报, 2013, 20(11): 25 -27 .
[4] 王新,李桂友,邓美莲. 1095例孕妇盆腔脏器脱垂影响因素分析[J]. 护理学报, 2013, 20(11): 28 -30 .
[5] 秦秀芳,谈晓红,张雅丽. PDCA在降低妇科手术患者导尿管拔管后尿潴留的效果研究[J]. 护理学报, 2016, 23(7): 29 -31 .
[6] 吴艳,吴明珑,吴丽. 踝足部软组织缺损患者腓肠肌穿支皮瓣修复术后悬吊抬高的做法与体会[J]. 护理学报, 2016, 23(11): 56 -57 .
[7] 王啟瑶,莫霖,刘洋,王紫娟,石林. 护理专业学位研究生导师胜任力评价体系的系统评价与Meta整合[J]. 护理学报, 2016, 23(17): 1 -6 .
[8] 孙丽,熊莉娟,刘潋,吴晓燕,谭学容,胡雪芝,柳丽娜. 住院患者压疮临床路径单的设计与应用[J]. 护理学报, 2017, 24(5): 70 -72 .
[9] 杨慧雅,张建伟,金海萍. 助产护理本科生专业认同现状及影响因素分析[J]. 护理学报, 2017, 24(6): 36 -39 .
[10] 龚青霞,范润平,王宇,巩文花,王芳. 冠心病患者心理痛苦现状及影响因素分析[J]. 护理学报, 2017, 24(12): 1 -4 .