摘要： 目的：运用根因分析法降低胰腺术后患者非计划性拔管发生率，保证管道留置期间的安全和有效，从而提高护理安全质量。方法成立根因分析小组，运用根因分析法对2014年7—12月发生在本科室的15例非计划性拔管事件逐一进行追踪,调查当班护士当时的情景，询问患者当时自行拔管的原因,并由当班护士针对当日情景制作 PPT，组织本科室全体护理人员对发生案例的每一个环节进行剖析，发现不足之处，寻找近端原因，剖析根本原因，制订改进措施。包括：导管的评估流程及监控机制的改进，导管固定方法的改进，对低年资护士的培训和考核，强化护士管道风险意识等活动。结果实施根因分析后（2015年1—10月）胰腺手术后置管患者发生非计划性拔管率为0.5%（5/961），较实施前（2014年7—12月）的2.9%（15/512）明显下降，差异有统计学意义（字2=14.478，P＜0.001）。结论应用根因分析法对胰腺术后患者管道安全进行有效分析和护理干预，可以有效降低非计划拔管发生率，保证管道的安全和护理质量。