摘要： 目的 应用医疗失效模式与效应分析理论制订口服华法令自我管理失效对策,提高出院患者华法令自我管理规范性.方法 应用医疗失效模式与效应分析进行流程的风险评估,筛查出高失效风险环节,并对其进行失效分析,从而制订持续质量改进方案,通过完善护理人员药物知识、分阶段宣教确认、药物标识、开发移动健康应用程序,借助互联网进行随访等改进措施,比较改进前后的风险指数(Risk Priority Number,RPN)、自我管理缺陷.结果 质量改进后,4项失效模式:护士药理知识欠缺RPN值由改进前(9.73±3.41)分下降到改进后(4.60±2.58)分;宣教方法不妥RPN值由改进前(9.93±5.13)分下降到改进后(6.47±1.76)分;宣教后缺乏确认RPN值由改进前(12.13±1.88)分下降到改进后(5.53±2.06)分;患者及家属意识缺乏RPN值由改进前(20.27±4.13)分下降到改进后(7.73±3.84)分,该4项前后得分比较差异均有统计学意义(P<0.01),口服华法令自我管理缺陷率由12.5%下降至2.6%.结论 医疗失效模式与效应分析有利于规范肺栓塞患者院外口服华法令自我管理.