摘要： 目的：对121例导管滑脱不良事件进行原因分析，探讨预防导管滑脱护理对策。方法回顾我院2012—2014年非惩罚性护理不良事件上报系统上报的121例导管滑脱事件，分析其分布特点，包括导管滑脱发生的地点、时间、导管类型、导管滑脱发生的原因以及当班护士的工作年限。结果121例导管滑脱中87例（71.9%）发生在普通病房，导管滑脱的时间段以夜班最多57例（47.1%），导管类型中以锁骨下静脉置管发生导管滑脱最多，有42例（34.7%）。导管滑脱的原因按发生率排在前3位的是：固定不良35例（28.9%），健康教育欠缺33例（27.3%），评估不到位25例（20.7%）。结论护理管理者应根据导管滑脱的原因及分布特点制定防范对策，改进导管固定方法，加强对患者及家属的健康宣教，使用导管滑脱评估表筛选高危人群，对重点病区、重点时段和重点管道加强管理，降低导管滑脱发生。